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發布時間：2013-07-10 瀏覽次數：678
一、文件制訂的背景情況
按照國家的部署，公立醫院改革分為三個領域推進，即完善服務體系、創新體制機制、加強內部管理。2009年以來，本市牢牢把握納入國家公立醫院改革試點城市(共17個城市)的機遇，積極推進三個領域的改革。完善服務體系方面，重點推進了郊區三級醫院建設“5+3+1”項目、部分二級醫院功能轉型、建設浦東和新虹橋兩個國際醫學園區等工作;創新體制機制方面，重點推進了落實財政投入政策、市級公立醫院基本建設債務化解、調整醫療服務價格、實施醫保總額預付制度等工作;加強內部管理方面，重點推進了公立醫院預約診療、一站式付費、臨床路徑管理、優質護理服務、增加門診專家配備、方便慢性病患者配藥等服務舉措。經過四年的努力，本市公立醫院改革試點工作取得了階段性的進展。
但是，與國家提出的“維護公益性、調動積極性、保障可持續”的要求相比，本市公立醫院改革還任重道遠，尤其是在“建機制”方面還面臨艱巨的任務，這也是下一步改革的重中之重。為此，市政府出臺了《三年行動計劃》，明確了2013-2015年本市公立醫院改革的總體要求和任務;各部門出臺了八個配套文件，推動《三年行動計劃》的貫徹落實。
二、文件總體考慮和主要特點
總體考慮：按照增加投入與轉變運行機制相結合、控制醫藥費用與確保醫院可持續發展相結合、強化考核監管與調動醫務人員積極性相結合、推進信息化建設與加強制度創新相結合等“四個結合”的原則，以公益性為核心，以信息化為手段，明確完善投入機制、分配機制、監管機制、評價機制、藥品供應管理機制、協同服務機制、衛生信息平臺建設、區縣考核要求等八個方面的改革措施。
文件特點：一是抓住《三年行動計劃》的重點任務和關鍵環節，體現指導性;二是明確各項任務的具體要求和實施路徑，突出操作性;三是在明確基本要求的同時，給區縣留出一定的操作空間，發揮創造性。
三、下一步公立醫院改革的關鍵措施
公立醫院改革，關鍵是“轉機制”。要建立嚴格有效的監管機制、客觀公正的考核評價機制、與績效掛鉤的投入補償機制、科學規范的收入分配機制，形成正確的利益導向，引導公立醫院進入公益性和運行效率相統一的發展軌道。主要措施包括：
(一)完善監管機制。醫療服務面廣量大，環節眾多、專業性強，傳統監管模式存在明顯的缺陷，一是主要依靠各種規章制度，但缺乏有效的控制手段;二是主要是事后監管，缺乏有效的過程管理;三是監管信息不充分，難以實現精細化管理。創新監管模式，就要運用信息化技術，強化控制手段;通過“制度+科技”，實現全程化、精細化、智能化監管，提高監管的力度、深度和有效性，使政府監管職能履行更加到位。
(二)建立評價機制。盡管過去也年年考核、層層考核，但傳統的考核評價方法也有明顯不足，考核數據主要通過統計報表和醫院上報，容易被人為因素干預，不能反映真實情況;考核結果缺乏進一步運用，考核的作用沒有得到體現。此次配套文件中明確提出建立以公益性為核心、以結果為導向，涵蓋公共服務、基本醫療、醫院管理、公眾滿意四方面36個指標的綜合評價體系;以信息化為支撐，實現數據源頭采集、后臺集成，確保數據客觀真實、評價結果公正透明;將評價結果與政府投入、醫保撥付和院長績效考核掛鉤，引導公立醫院跟著政府的“指揮棒”走。
(三)完善投入機制。公立醫院改革，政府需要增加投入，但僅靠做“增量”難以保證改革取得良好效果，更重要的是轉變投入方式。原有的投入方式，工資和運行費用主要按職工人數撥付，公共衛生經費主要按服務人口數撥付，專項經費主要按項目預算撥付，投入與服務產出、服務績效不掛鉤，增加投入不能帶來機制的轉變。因此，必須轉變政府的投入方式，依據醫療機構的服務數量、質量、效果、滿意度等考核結果以及醫療服務監管結果確定投入，建立政府購買服務機制，激勵醫療衛生機構改善服務績效，提高財政投入的效率。
(四)改革分配機制。在公立醫院原有分配模式下，醫院主要根據業務收入確定可分配總額，內部分配也主要以科室業務收入為依據。這種按收入多少進行分配的方式，在很大程度上刺激了創收，不利于體現公益性。因此，必須改革分配模式，改變以收入核定可分配總額的方式，建立以工作量、人員成本、工作績效為基礎的工資總額核定辦法;改變按業務收入提成的內部分配方式，建立基于醫務人員績效考核的收入分配辦法，將崗位工作量、服務質量、規范服務、費用控制、患者滿意度等績效考核結果作為收入分配的依據，使醫院和醫務人員從注重收入轉變為注重服務產出和績效，建立多勞多得、優績優酬的分配制度。由于醫療機構存在門診、急診、搶救、住院、手術、公共衛生等各種類型的服務，因此在工作量統計時引入“標化工作量”，便于統計工作總量。
(五)完善藥品供應管理機制。探索建立招采合一、量價掛鉤的藥品集中招標采購機制。鼓勵各區縣在市中標范圍內開展聯合遴選、集中采購、收支分離、集中支付。推進醫院藥品庫存信息和供應商信息系統對接，實現醫院藥品庫存最小化。建立臨床醫生處方分析信息化系統，嚴格監管臨床用藥行為，遏制“以藥腐醫”。
(六)完善協同服務機制。建設區域性實驗室診斷、影像診斷中心，為區域內各級醫療機構提供技術支撐和集約化服務。加強公立醫院對基層醫療衛生機構的支持，市級醫院預約診療平臺優先向家庭醫生開放，提供優先預約、優先就診、優先檢查、優先住院等便利。各區縣綜合醫院設置老年醫療護理床位，實行急慢分治。強化醫院、康復機構、老年護理機構之間的分工協作，提高醫療資源利用效率。
(七)完善信息化支撐體系。推進公立醫院改革，不僅要完善制度設計，還要具備有效的管理手段。上述監管、評價、投入、分配機制的轉變，都必須以信息化為基礎。今年，本市將實現各級各類醫療衛生機構互聯互通和信息共享，下一步要加快建設市、區兩級衛生綜合管理信息平臺，深化信息化應用，發揮信息化具有的客觀性、時效性、智能化、精細化等優勢，為加強醫療衛生服務監管和落實公立醫院改革各項措施提供支撐。
(八)強化工作考核。市政府專門印發《三年行動計劃區縣任務落實情況考核要求》，將公立醫院改革納入市政府對區縣政府工作考核范圍，明確2013年九個方面、27項考核要求，對每項任務設定考核權重、明確評分辦法。通過嚴格考核，推動各項改革任務有效落實。
7月9日市政府新聞發布會問答實錄
總額怎么確定，能不能突破財政部對于事業單位用于薪酬分配的部分，不能多于業務收入25%到30%的規定?如果要采用新的分配模式，具體操作上會不會采用收支兩條線辦法?
許速：公立醫院多1、東方衛視：我們也知道公立醫院改革突出公益性，政府投入必不可少，醫改做了很多，大家都在說政府要加大投入，現在教育投入占gdp4%，醫改這一方面有沒有類似增長投入比例確定下來?上?！?+3”實驗，把以藥養醫模式取消，藥房物流也包出去了，服務價格也在改變，是不是現在能夠達到平衡?還是有一個比較大缺口?
許速(市醫改辦副主任、市衛生計生委副巡視員)：自從2009年國家實行新醫改，國家對衛生投入逐年增加。國家的要求是規定衛生投入增長不能低于財政同期的支出增長水平。國家當時提出新醫改三年8500億投入，現在實際上已經大大超過這個數字，據我所知道已經達到一萬五千億。從上海來說，上海衛生投入2012年統計數字比2011年同期投入增加27%，上海的衛生總投入已經超過150億。
第二個問題，在醫改過程當中建立了國家基本藥品制度，實行零差銷售。同時在公立醫院改革當中推出一個非常重要舉措，這個舉措就是要取消藥品加成，實行藥品零差率銷售。上海在新的四家三級醫院進行試點，從試點到現在來看，應該說總體比較平穩，老百姓也能夠接受。從醫院的運行來說，還是比較正常，也比較穩定。另外，四家三級醫院也實行了新的藥品供應采購模式，就是通過藥品供應鏈一體化方式，降低藥品采購供應總成本，同時也建立了藥品采購過程規范措施?？傮w從四家醫院試點情況來說，達到了當時衛生改革提出的目標。
強度、勞動復雜程度，采取不同的標化值來計算。通過這樣計算，比較辛苦的崗位如急診崗位，婦產科有一些崗位，我認為其標化值可以提高。這項工作我們在逐步實施過程當中，還將不斷的完善和調整。
4、財經媒體：有三個問題。首先上海二級以上公立醫院基藥使用比例怎么樣?這個比例根據藥品使用金額確定的嗎?上海公立醫院是否存在一個基藥不夠用情況?您是如何評價去年醫保總額預付情況，對三級甲等醫院重點科室反映費用不足如何協2、21世紀經濟報道：關于改革分配機制請教一下，工資年來已形成了以收入提取分配總額的分配方式。但如果公立醫院的分配總額跟收入掛鉤，會刺激醫院增加總收入，加重老百姓看病費用負擔，同時也會形成一些利益導向所造成的過度檢查等不合理行為。我們在這輪醫改過程當中，要建立新的一種分配機制。這種分配機制改變過去以收入切入，轉變為以工作量和成本切入，通過核定工作量、人員成本標準，并根據服務績效結果核定人員費用。關于工作量的統計，我們建立了一個標化工作量概念。這也不是我們的發明，比如說能耗也有標準煤的概念，大氣污染也有碳排放量概念，這是一樣的概念。醫院里面雖然有不同工種，但是可以引入標化工作量，把很多工作量過去不可比變成可比，通過標化后測算每個標化工作量的人力成本應該是多少。我認為我們應該是在公立醫院核定工資標準范圍之內。隨著改革不斷推進，今后人員費用從結構上來說要逐步增加，醫院里的采購性支出成本要逐步降低。通過這樣的一種調整，把醫務人員的價值逐步體現。但是人員費用增加，我們一定是要有依據，一定要和工作量、工作質量結合起來予以核定。這樣的方法我認為是透明的，陽光的，公開的，公正的，這種以標化工作量方式來提取人員成本，我認為是一種科學的體系。
3、解放日報：關于改革分配機制的問題，是不是在這輪改革當中，比如急救兒科產科醫生收入會有提高?請具體解釋一下標化工作量概念?，F在上海三級醫院里面有沒有改革分配機制做的比較好的典型?
許速：謝謝解放日報記者。標化工作量概念，就把醫院各種工作量，建立一個可以采集，容易統計的方法。比如說，把門診作為一個標化工作量，我們可以把住院床日按照衛生部統計口徑，三個到四個床日為一個門診量。一個急診可以算到1.5甚至2個工作量。包括手術、重大搶救等都可以通過這種方法建立起標化值以及標準化體系。這種標準化體系，可以使得工資總額提取的方法從收入來提取改變為按工作量和人員成本標準提取。這種突破以后，第一個對醫務人員有一個比較好的激勵，就是按照工作量、按照工作質量、老百姓滿意等指標確定收入，形成多勞多得，優績優酬的分配體系。同時我們想通過建立這樣一種體系，不是說醫院里掙多少錢都可以進行分配，必須根據你做了多少事，做好了多少事，對社會的貢獻，社會對你的認可，這樣提取可分配資金。
醫保辦管理。就衛生計在醫院里不同崗位，也可根據不同的崗位技術難易程度、勞動調?上海公立醫院改革中是否會效仿閔行藥品管理模式，在招標中引入二次議價?
瞿介明(市衛生計生委副主任)：關于二級以上公立醫療機構基本藥物使用比例，按照2010年原衛生部發布第一次基本藥物目錄范圍(307種)，加上上海增補，一共是688種。這是按照化學名定的，按照商品名和規格還遠遠不止688種。在社區衛生中心嚴格按照衛生計生委要求，在688種上海基本目錄范圍之內，通過集中招標以后，確定哪些藥品是進入上海688種中標范圍，醫療機構根據中標的目錄進行采購，然后實行15%批零差價取消。二、三級醫療機構所使用基藥比例，按照金額計算，因為種類比較多，二三級?？坪途C合性醫療機構比例有所不同，一些二三級醫療機構，基藥達到35%甚至40%。這個比例來說，國家衛生計生委也有這樣一個要求，盡量鼓勵二三級醫院使用基藥，有利于在二三級醫院診斷以后的慢性病病人可以到社區衛生中心進行進一步治療，真正做到重心下移，在社區衛生中心進行慢性病的治療。
關于基本藥物上海實施情況，近兩年多來，總體上運行比較平穩，基本上比較好地滿足了基層用藥需求。我們也要求各個區縣衛生局，包括各個社區衛生中心，進一步根據患者的用藥需求做好個性化的咨詢和引導，同時做好宣傳。因為更多的情況是，同一個化學名，但是不同的商品名，我們設想一下，同樣一個抗高血壓藥，可能中標藥物不是自己原來習慣使用的商品名，但是同樣另外一個同樣化學名但不同商品名的高血壓藥物同樣也是非常好的，那么這是中標的，完全可以使用，這就要做好對病人用藥的引導咨詢。
關于醫保這塊，現在按市政府的部門分工，是歸人力資源和社會保障局下屬的生委了解的情況，關于醫保總額預付，近幾年來對整個上海醫保費用的合理控制發揮了很好的作用。當然，全國包括上海，整個醫保制度也在根據醫療衛生體制改革的需要進行不斷的完善過程當中。上海醫保部門也在積極的研究更加科學更加合理的方法，比方說用數學模型測算各個醫療機構的醫保總量，更好的起到科學規范管理，同時也鼓勵醫療機構更好的服務于病人。我知道關于醫保總額預付情況大概是這樣。
許速：回答你第三個問題。這次我們五個部門已經發了文，就是關于完善區縣公立醫療機構藥品供應管理實施方案。這個方案的內容，是規范藥品采購和供應環節上的一些問題。實際上是用現代物流藥品供應方法，使藥品物流成本降低。閔行區所做的，基本上是按照世界衛生組織藥品供應鏈采購規范，通過供應鏈一體化管理，把醫院的內部供應鏈和企業的外部供應鏈實行整合，大大降低了物流成本。閔行是在上海市統一招標體系下面，遵照國家統一價格以及最高零售價格，不存在二次議價，完全按照國家價格體系實施。只不過通過物流怎么能夠改變藥品流轉速度，減少庫存，加快財務結算速度，來降低總成本。
5、中央電視臺：上海已經在四家醫院進行了藥品采購機制新探索，我們在采訪過程當中也了解到，并不是所有醫生都樂于接受新的藥品改革機制，會不會遇到一些難點?新的藥品供應管理機制會不會將來在上海全市公立醫院鋪開?有沒有時間表?
庭醫生可能會在市級醫院預約診療有一系列優許速：謝謝中央電視臺記者。應該說上海四家三級醫院實施藥品新的采購供應模式，總體是比較順利的。從醫生的使用來說，我認為應該要滿足醫生的藥物使用習慣，對這塊來說我認為沒有什么太大的問題，應該說都是能夠滿足的。第二，我認為是要滿足老百姓從疾病角度來說對藥品的需求，從我們現在統計數據和實施情況分析來看，這兩點都沒有發生問題。對于醫藥分開取消藥品加成，這么大一件事情來說，市委市政府是高度重視，我們已經做了幾套方案。目前推出的這個方案是我們先期試水的方案，探索的方案，我們還要充分分析、不斷要總結完善，待成熟以后推廣這個制度。
6、香港南華早報：關于公立醫院完善機制改革方面的問題，上海公立醫院尤其是大型三甲醫院引入民營資本和社會資本，衛生計生委是什么樣一個態度?
瞿介明：上海公立醫療機構和社會辦醫療機構都是作為上海整個發展重要組成部分，今天開這樣一個新聞發布會，主題想法是向大家通報，更好按照國家要求結合上海實際，讓公立醫院在以后的運行和發展當中更好體現公益性。所以作為上海公立醫療機構現有的一些特需服務，都要逐漸從公立醫療機構當中剝離，向上海已經確立的兩個高端醫療服務園區，就是浦東國際醫學園區和新虹橋國際醫學園區集中。這也是更好的體現基本醫療服務職能，體現公益性的措施。
第二個，今年2月7日，市政府下發了上海市進一步促進社會辦醫療機構的若干意見，推出了28項鼓勵和引導支持社會辦醫的各項舉措，包括從土地、稅收和準入等等一系列的措施。我們要建立與上海國際大都市相適應的高端醫療服務業，也是作為我們這輪醫改的重要工作。所以，總體的方向是非常明確的，基本醫療要更好的做實做強，使得公立醫院更好體現公益性。另外一條腿，就是要把上海的社會辦醫高端醫療服務業做強做大。
7、香港大公報：關于家庭醫生的問題，剛剛從材料中看到家先便利措施。我們也發現，從推出家庭醫生到現在還有很多市民沒有體會到家庭醫生在身邊的感覺，不知道有家庭醫生這件事情。想問一下現在上海推進家庭醫生進展情況?家庭醫生是否只是作為醫分流機制，還是可以起到督促居民在平時日常生活中養成良好健康習慣，盡早發現健康隱患的角色?
瞿介明：上海在這輪醫改當中，很重要的一項工作就是要強基層，更好地可持續發展。上海在國家醫改的基本要求基礎之上，進行的一項探索性的工作，就是家庭醫生制度。家庭醫生制度在西方國家，特別是像英國、加拿大等等這些國家，都是一個運行多年，而且取得積極成效的這樣一項制度。作為上海來說，要更好的把基層醫療服務體系做好，把我們居民的基本健康做好，所以我們也是在積極探索這項制度。在全科醫生這樣一個基礎之上，或者社區衛生中心六位一體功能基礎之上，我們試點了家庭醫生制度。但是我想說明的是，家庭醫生制度與家庭醫生是兩個不同的概念，作為家庭醫生制度是一個系統設計的，是體現了以全科醫生作為主體或者以全科醫生組成的一個服務團隊，向與家庭醫生簽約的居民或者家庭提供全程的健康為主導的，這樣的一個服務模式。所以在市民當中，近期一段時間，我們也在積極的宣傳家庭醫生制度，希望我們的居民更多的和家庭醫生家庭醫生團隊簽約，能夠進入到家庭醫生制度服務當中來。
我們在上海十個區試點以后，經過一年多時間，現在已經逐漸在全市各個區縣推開家庭醫生制度。這項制度逐漸在上海形成一個全面覆蓋，可能還需要一定的時間。因為還需要足夠的家庭醫生數量，也就是全科醫生的數量。按照計算的話，2500個居民一個家庭醫生的數量，我們上?？赡苓€需要幾年時，經過規范化的培訓以后，才能夠達到覆蓋全體常住居民的家庭醫生的需求。目前從試點情況運行情況來看，效果還是非常明顯。
第二個方面，要使家庭醫生制度當中家庭醫生和服務團隊，能夠更好的為其簽約對象提供全程健康服務，發揮家庭醫生更多的優勢，那就是剛才提到的，除了一般的健康指導服務以外，如果病人需要到上級醫院看專科醫生，需要預約就診、掛號等等，我們給家庭醫生優先簽約權利等等。這些工作都是在逐漸的開展當中。
8、新華社：之前公立醫院改革更多是在新建醫院和個別區縣試點，隨著醫改三年行動計劃和八項文件配套出臺，是否意味著上海公立醫院改革有一個全面鋪開?能不能再介紹一下上海在公立醫院改革的推進中怎么樣更好調動醫務人員積極性?
許速：關于公立醫院改革，市政府去年召開公立醫院改革大會，出臺公立醫院三年行動計劃，在這個行動計劃已經明確，改革是全面推進，總體有一個設計，分階段逐步實施和推行。第一步在四家新建的三級醫院實行先期一步改革，同時我們在區縣公立醫院開始實施改革。通過改革以后積累一點經驗，在面上逐步推開，因此實際上是一個全面的概念。
瞿介明：關于調動醫務人員積極性的問題，也是大家非常關注。根據國家層面的醫改要求和上海的醫改要求，醫改要成功，醫務人員的積極性調動至關重要。近幾年來市委市政府對于整個醫改工作當中，如何調動醫務人員積極性也是極其重視，把這項工作作為醫改工作重要的組成部分，加以組織落實推進。
具體來說，有這么一些方面：第一個是要推進醫務人員分配制度調整，使得我們的分配體制更多的向一線醫務人員，向高強度崗位醫務人員傾斜，向高技術高風險的崗位傾斜。同時，另一個很重要的方面是向服務好、質量好、群眾滿意的醫務人員傾斜，使得醫務人員做好做壞不一樣，做多做少不一樣。第二方面，近幾年來，上海在全國也是最早推出，從2009年開始，連續調整了4000多個醫療服務收費價格，降低了檢查費用，像檢驗、大型檢查，提高了手術和其他技術勞務項目價格，更好的體現醫務人員的勞務價值和技術含量。第三方面，除了待遇以外，醫務人員職業歸屬感和職業的發展也很重要。上海市在全國率先推出了住院醫生培訓，統一招錄、統一培訓、統一考核、統一保障。經過合格的培訓以后的住院醫生，可以同時拿到四個證書，也就是研究生畢業證書、碩士學位證書、住院醫生培訓合格證書、以及執業醫生資格證書。這樣住院醫生在培訓的同時，可以安心的在臨床一線從事臨床醫療工作，更好的為患者服務。大家都知道，以往進入醫院以后，有不少的醫生一邊上班，還要一邊攻讀碩士學位，做研究工作，客觀上分散了他的精力。新的住院醫師培訓體系，更好使得他能夠安心的服務好患者。同時我們在職稱晉升，優秀青年醫生的培養等一系列計劃，更多的向青年醫務人員和一線醫務人員傾斜，使得他們的培養和他們的發展有更多的機會，有更多的空間，使得他們能更好的看到他的發展規劃和他的前景。第四個方面，改善執業環境和醫患關系。2010年在市委市政府大力支持下，市司法局、市衛生計生委建立了第三方人民調解機制，來解決醫患矛盾醫患糾紛。十七個區縣都成立了醫調委和醫調辦，到目前為止已經超過140多名專業的從事醫調工作的工作人員。也就是，如果有患者跟醫院發生糾紛，如果賠償訴求超過三萬元，必須到各個區縣的醫調委、醫調辦進行專門調解，超過三萬元不能在醫療機構里面進行處置。這樣一個調解機制，更好的使得醫療機構和醫務人員從醫患矛盾當中解脫出來。同樣，這樣的一個調解機制，很好的維護了患者、患者家屬和醫務人員的權益。所以我想簡單的大概有這么四個大方面，在推進上海醫改過程當中，我們也是著力注重調動醫務人員的積極性。
